76歳女性「前立腺肥大なし」
電子カルテの普及で、救急外来でのカルテ記載の仕方にも変化が見られます。
自分流のカルテ記載の様式をテンプレートに張り付けておき、そこには記入すべき項目、観察項目が網羅されていて、適宜どんどん記載していくやり方をする研修医がいました。マニュアルのチェックリストに似た感じで、どの患者も整然としたカルテ記載でした。
ある時、76歳女性の身体所見に「前立腺肥大なし」という記載がありました。
それを指摘したことから担当の研修医と議論が迷走し、話題は男女差別、性的マイノリティー、同性婚などの問題に発展しました。
どんな理屈があるかも知れませんが76歳女性の「前立腺肥大なし」のカルテ記載は間違いなので報告します。
ファンレター
同調いたします。
んだんだ先生、おはようございます。
医学医療のお話はコメントしない方がいいだろう、と控えていた同業者です。
が、このテンプレ貼り付けに関しては、まさに僕も常々思ってきたことでして、同調の意を表したくレターを書きました。
陰性所見は大事ですが、これはやりすぎですね。
せめて「前立腺存在なし」なら……。いや、画像にないほど萎縮しているかも?(←まずないですが)
診ていないところまで診たように記録されるのも怖いので、テンプレはあまり使わないようにしています。
修正漏れよりも、診たところを記載したいので……
有り難うございました。
返信(1)
早々にコメントを有り難うございます。自分は時代遅れの人間か?と思っていましたが、心強いです。
事実を正確に記載するという自然科学の基本は譲れません。
まだまだ頑張りましょう! んだ!
事実を正確に記載するという自然科学の基本は譲れません。
まだまだ頑張りましょう! んだ!